Akuutin nilkkavamman nykyiset tutkimus- ja hoitosuositukset

Heikki-Jussi Laine, LT, ortopedian ja traumatologian ayl, TAYS

Nilkkavamman ensihoitona on mahdollisen luksaation reponointi ja tukeminen sekä 3K-hoito (kohoasento, kylmä, kompressio). Päivystysvastaanotolla pyritään selvittämään vammamekanismi       (vääntyminen?, vääntymisen suunta?, putoaminen?, vammaenergian määrä?). Inspektoidaan ja palpoidaan anatomisiin maamerkkeihin tukeutuen aristusmaksimit ja mahdolliset deformiteetit. Tämän informaation perusteella päätetään rtg-kuvauksen tarpeesta (nilkka- ja/tai jalkaterärtg). Huomioitavaa on, että hyväasentoisen ja stabiilin murtumankin kanssa voi pystyä varaamaan.

       NILKKAMURTUMAT

Nilkkamurtumien hoitopäätökset voidaan pääsääntöisesti tehdä rtg-kuvien perusteella tukeutuen Weberin luokitukseen (lateraalimalleolin murtuman sijainti suhteessa nilkkanivelen tasoon: A –    alapuolella, B – niveltasossa, C – niveltason yläpuolella), murtumadislokaatioon sekä nivelhaarukan muotoon.

  Leikkauksella hoidetaan lateraalimalleolin Weber A- ja B-murtumat, joissa dislokaatiota on yli 3 mm, dislokoituneet Weber B -bi- ja trimalleolaarimurtumat sekä lähes kaikki Weber C-tason lateraalimalleolimurtumat (Michelson 1995). Nilkkamurtumien leikkaushoidossa pyritään malleolifragmenttien anatomiseen reduktioon ja tukevaan interniin osteosynteesiin ruuveja ja levyjä käyttäen. Liitännäinen syndesmoosivamma tuetaan yhä useammin sulavalla ruuvilla. Antibioottiprofylaksia on rutiinikäytössä. Tavallinen leikkauksen jälkeinen jatkohoito Suomessa käsittää kipsauksen 6 viikoksi, varaus aluksi raajanpainolla, 3-4 viikon jälkeen sallitaan varaus puolella ja 5 viikon jälkeen täydellä painolla. Lehtonen ym. (2003) TAYS:ssa 1995-99 tekemässä prospektiivisessa satunnaistetussa tutkimuksessa nilkkatuen (Air Cast) käyttö kipsin sijaan ei parantanut toiminnallista tulosta.

  Konservatiivisesti voidaan hoitaa ne lateraalimalleolin vammat, joissa dislokaatio on alle 3 mm ja nivelhaarukka on säännöllinen. Nivelhaarukkaa röntgenkuvasta arvioitaessa pitää kiinnittää huomio mediaaliseen nivelrakoon (medial clear space); jos se on levinnyt, pitää leikata. Lähes kaikki bimalleolaarimurtumat hoidetaan leikkauksella. Poikkeuksen tekee murtumat, joissa mediaalimalleolin murtuma on aivan eksaktissa asennossa. Tavallinen konservatiivinen hoito käsittää kipsauksen 6 viikoksi, varaus aluksi raajanpainolla, 3-4 viikon jälkeen sallitaan varaus puolella ja 5 viikon jälkeen täydellä painolla. Todennäköisimmin valtaosa näistä luonteeltaan stabiileista murtumista olisi hoidettavissa varhaisemmallakin varausluvalla ja funktionaalisen hoidon periaattein (Port ym 1996), mutta Suomessa ei juurikaan ole toistaiseksi lähdetty tälle hoitolinjalle.

  Tavallisesta hoitosuunnitelmasta varausohjelman tai kipsihoidon pituuden tai kipsin vaihtojen osalta on syytä poiketa erityisen pirstaleisissa murtumissa, toisinaan syndesmoosivamman vuoksi, osteoporoottisissa murtumissa vanhuksilla, huonosti ko-operoivilla potilailla, diabeetikoilla. Eräänä erityiryhmänä voisi todeta urheiluaddiktit, joiden kohdalla jonkinasteinen toppuuttelu toipilasaikana voi olla tarpeen. 

NILKAN LATERAALISTEN LIGAMENTTIEN VAMMAT

Nilkan inversiovammana syntyvä lateraaliligamenttien (FTA, FC) repeämä lienee tavallisin urheiluvamma. Sen diagnoosi voidaan tehdä anamneesin ja statuksen (lateraalinen turvotus, FTA insertion maksimiaristus, stabiliteettitestaus - vetolaatikkotesti ) perusteella, mutta röntgenkuva tarvitaan usein murtuman poissulkemiseksi. Statuksen tekoon kannattaa myös paneutua huolella, sillä liian usein potilasta on lähdetty hoitamaan lateraaliligamenttivammana, vaikka kyseessä on kiistatta ollut muun rakenteen vamma (kts. myöhemmin ”Muut huomioitavat vammat”).

Nilkan lateraaliligamenttien repeämän funktionaalinen hoito on ollut vallalla yli kymmenen vuotta (Kannus ym 1991, Kaikkonen ym 1996).  Nilkka tuetaan liimasidoksella tai nilkkatuella 3-6 viikon ajan. Varaaminen, liikeharjoitukset ja lihasharjoitukset aloitetaan välittömästi kivun salliessa. Kävelyn kannalta oleellista on a) varausharjoittelu, b) kivuttoman dorsifleksion saavuttaminen ja c) pohkeen voiman ja hallinnan palautuminen. Tavoitteena on mahdollisimman nopea proprioseptiikan ja lihaskoordinaation palautuminen. Anti-inflammatorisen lääkityksen käyttäminen harjoittelun tukemiseksi on usein paikallaan. Alkuvaiheen hoidon jälkeen tulee potilasta kannustaa seuraavina kuukausina jatkamaan harjoittelua tasapainolaudalla tai vastaavin harjoittein. Urheiluharrastukseen kannattaa palata nilkkatukea tai teippausta käyttäen. Liian usein hoitava lääkäri huolehtii vain liimasidoksesta tai nilkkatuesta hoitona. Oleellista on selittää funktionaalisen hoidon kokonaisuus ja harjoittelun välttämättömyys. 

Mikäli toipuminen ei etene oletettua aikataulua, pitää muistaa, että liitännäisvammana voi olla taluksen tai tibian osteokondraalinen vaurio. Tämä on definioitavissa MRI-tutkimuksella. Jos riittävän seurannan (useimmiten vähintään vuosi) jälkeen nilkkaan jää instabiliteettioireita: toistuvat muljahtelut tai merkittävästi heikentynyt rasituksen sieto, harkitaan ligamenttirekonstruktiota. Alle 10% potilaista, joilla funktionaalinen hoito on toteutettu asianmukaisesti, tarvitaan myöhemmin leikkaushoitoa (Title ja Katchis 2002).

MUUT HUOMIOITAVAT NILKAN TAI JALKATERÄN VAMMAT

Nilkkavamman yhteydessä käy liian helposti siten, että lääkäri epäilee kyseessä olevan tavallisimman vamman eli lateraaliligamenttien repeämän, vaikka kyseessä onkin muu vamma. Status on aina syytä tehdä huolella; inspektio sekä huolellinen maksimiaristuksen etsiminen palpaatiolla. Näin erityisesti, jos vammaenergia on suuri tai vammamekanismi muu kuin nilkan vääntyminen tasaisella maalla, esim. putoaminen tai kaatuminen portaissa.

Akilles-jänteen repeämä syntyy tavallisimmin urheilusuorituksessa ponnistustilanteessa; tavallisin urheilulaji tällä hetkellä on sulkapallo, useimmiten kyseessä on noin 45-vuotias mies. Toisinaan, ja varsinkin, jos vammamekanismi on epätyypillinen, diagnoosi viivästyy huonosti tehdyn statuksen vuoksi. Akilles-jänne täytyy tutkia jokaiselta nilkkavammapotilaalta. Leikkaushoito on indisoitu kaikille aktiivisille potilaille, mutta konservatiivista hoitoa plantaarifleksioon tuetulla kipsillä tai lastalla pitää harkita vanhuksilla tai myös potilailla, joilla muun sairauden vuoksi leikkauksen aiheuttama haavan paranemisongelman riski on merkittävä (kortisonilääkityt, diabeetikot, alaraaja-ASO). Leikkaushoidon jälkeen käytetään yleensä 4-6 vkon immobilisaatiota, mutta tässäkin vammassa voidaan harkita funktionaalisempia hoitoja (Title ja Katchis 2002). Kuitenkin paluu varsinaisiin urheiluharrastuksiin tulee tehdä varsin maltillisesti, pallopelejä tulee välttää puoleen vuoteen asti leikkauksesta.

Tibiaa ja fibulaa yhdistävät syndesmoosirakenteet vaurioituvat yleensä nilkkamurtumien yhteydessä, mutta erityisesti syndesmoosin etuosa voi vammautua yksistäänkin. Tyypillinen vammamekanismi on nilkan vääntyminen luistimessa tai laskettelumonossa. Aristusmaksimi on tuolloin juuri niveltason yläpuolella tibian ja fibulan välissä ja lievempänä siitä proksimaalisesti. Hoito on konservatiivinen, jos nivelhaarukan levenemistä ei ole, kuten useimmiten onkin. Levinnyt nivelhaarukka pitää hoitaa operatiivisesti.

Nilkan etunivelkapselin vamma syntyy nilkan yliojennusvammoissa (hyperplantaarifleksio). Yleensä alkuvaiheen toipuminen on nopeaa, mutta varsin usein lieväasteinen kipuilu jatkuu useammankin kuukauden ajan. Mediaalisen deltaligamenttikompleksin vammoja syntyy usein lateraalimalleolin murtumien yhteydessä, jolloin ne eivät edellytä erityistä hoitoa. Toisinaan deltaligamenttivamma syntyy yhdessä etukapselivamman kanssa. Näitä vammoja voidaan hoitaa funktionaalisen hoidon periaattein.

Taluksen lateraaliprokessin murtumaa kutsutaan ”lumilautailijan murtumaksi”. Vammamekanismiin liittyy nilkan vääntyminen ja usein samanaikainen alastulo lumilautaillessa, vastaava mekanismi voi toteutua erilaisissa putoamisissa. Kun lumilautailija on rinteessä satuttanut nilkkansa ulkosyrjän, tulee tätä vammaa epäillä ensisijaisesti. Murtuma saattaa hyvinkin jäädä näkymättä standardi röntgenkuvissa. Anamneesin ohella epäilyä herättää hieman tavallista lateraaliligamenttivammaa alemmaksi asettuva aristusmaksimi. CT- tai MRI-tutkimus varmentaa diagnoosin. Valtaosa hoidetaan konservatiivisesti 4-6 viikon kipsauksella aloittaen varaus raajan painolla. Dislokoitunut fragmentti voi olla leikkausindikaatio; iso kappale kiinnitetään, pieni poistetaan.

Suhteellisen tavallinen vamma nilkan vääntyessä on metatarsaali  V –tyven murtuma; kyseessä on oikeastaan jalkaterän vääntymisestä inversioon. Nilkan vammoja tutkittaessa MT V –tyvi onkin aina arvioitava potilasta tutkittaessa. Jos siinä on maksimiaristus, on myös se röntgenkuvattava (nilkkakuvassa MT V –tyvi ei näy luotettavasti). Useimmiten kyseessä on hyväasentoinen ja konservatiivisesti hoidettava murtuma.

Jalkaterän vääntymisvammana voi tulla myös tarsometatarsaalinivelen (TMT) distorsio, johon voi liittyä murtuma MT I-III tyvialueella. Nämä vammat tulisi mahdollisuuksien mukaan todeta heti ja lähettää leikkausarvioon. Radiologinen diagnoosi TMT-instabiliteetista ei ole helppo eikä yksiselitteinenkään, mutta leikkaushoitoa pidetään välttämättömänä.

Egol KA, Dolan R, Koval KJ: Functional outcome of surgery for fractures of the ankle. J Bone Joint Surg 82-B: 246-249, 2000

Kaikkonen A, Kannus P, Järvinen M: Surgery versus functional treatment in ankle ligament tears. A prospective study. Clin Orthop. 326:194-202, 1996

Kannus P, Renström P, Järvinen M: Nilkan akuutin ligamenttivamman hoito – leikkaus, immobilisaatio vai funktionaalinen hoito. Duodecim. 107:15-24., 1991

Lehtonen H, Järvinen TNL, Honkonen S, Nyman M, Vihtonen K, Järvinen M: Use of a cast compared with a functional ankle brace after operative treatment of an ankle fracture. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am. 85:205-11, 2003

Michelson JD: Fractures about the ankle. J Bone Joint Surg 77-A: 142-152, 1995

Port AM, McVie JL, Naylor G, Kreibich DN: Comparison of two conservative methods of treating an isolated fracture of the lateral malleolus. J Bone Joint Surg Br. 78:568-72, 1996

Title GI, Katchis SD: Traumatic foot and ankle injuries in the athlete. Orthop Clin N Am 33:587-598, 2002

Vander Griend R, Michelson JD, Bone LB: Fractures of the ankle and the distal part of the tibia. J Bone Joint Surg 78-A: 1772-1783, 1997