DIABEETIKON JALKATERÄ

Heikki-Jussi Laine, LT, ortopedian ja traumatologian ayl, TAYS

Diabeetikon jalkaterän ongelmat liittyvät sensoriseen, motoriseen ja autonomiseen perifeeriseen neuropatiaan, angiopatiaan sekä lisäksi inflammatorisen vaiheen solutason ja kollageeniaineenvaihdunnan häiriöihin, joiden myötä haavan ja luun paraneminen eivät toteudu normaalilla tavalla.

 

Keskeinen ongelma on neuropaattinen haavauma, joka toimii pitkäkestoisena infektioporttina ja syventyessään on johtaakseen vääjäämättä osteittiin. Neuropaattisen haavauman altistavana tekijänä on usein nilkan tai jalkaterän deformiteetti; ilmiasuna luinen prominenssi jalkaterässä. Tavallisten deformiteettien lisäksi (esim. hallux valgus, pohjekireys) on erityisesti diabetekseen liittyviä deformiteettejä. Periferinen motorinen neuropatia väistämättä aiheuttaa jalkaterän ”pikkulihasten” (intrinsics) heikentymisen ja tyypillisen claw-virheasennon, jossa varpaat nousevat tyvinivelistään ekstensioon ja kääntyvät IP-nivelistä fleksioon johtaen kuormituksen lisääntymiseen päkiässä ja PIP-niveltason kolhiintumisen kengän sisäkattoon.

 

Neuropaattisen haavauman ehkäisyyn tulee panostaa. Oleellista on asian tiedostaminen, potilaan motivointi, omatoimisuus, asianmukaiset kengät ja jalkojenhoito. Useimmiten nilkan tai jalkaterän lievän deformiteetin kanssa tulee toimeen tyydyttävästi kunnollisten tehdasvalmisteiden jalkineiden kanssa. Kävelylenkeillä tai työssä käytettävien kenkien tulisi olla ”rullaavia” eli pohjan mallin pitäisi olla riittävän kaareva ja tukeva Yksilöllisesti tehdyillä pohjallisilla voidaan onnistuneesti vähentää luuprominenssien alle tulevaa kuormitusta sekä myös korjata lievää tai keskivaikeaa deformiteettia. Hankalissa deformiteeteissa tulevat kyseeseen yksilöllisesti valmistetut jalkineet, joissa pohjallismuotoilun ohella kengän muoto, tuennat ja ulkopohjan muoto ja jäykkyys keskeisinä otetaan huomioon.

 

Pinnallinen neuropaattinen haavauma paranee useimmiten paikallishoidoin, haavaumaa keventävällä hoitokengällä ja kuormitusta vähentämällä. Aikaa voi kuitenkin hyvinkin mennä kuukausia. Hoitavan lääkärin on myös syytä tunnistaa kohtuuton kuormitus ja tarpeen mukaan määrätä askelrajoitusta, sairausloma on usein tarpeen. Joskus haavan revisio on hyvä suorittaa leikkaussalissa. Jos deformiteetti on suuri ja haavauman uhka jatkuva tai haavauma toistuu asianmukaisesti toteutetusta konservatiivisesta hoidosta huolimatta, pitäisi deformaatiota korjaavaa leikkausta harkita. Aina on yksilöllisesti punnittava leikkauksen riskit ja odotettavissa olevat hyödyt sekä optimoitava leikkausolosuhteet. Perifeerisen verenkierron tila arvioidaan ja on konsultoitava herkästi verisuonikirurgia. Mikäli potilaalla on autettavissa oleva ASO-tauti, tehdään nykyään usein PTA-toimenpide angiografian yhteydessä. Deformiteetin korjaus on yleensä yhdistelmä jännebalansointia ja luihin tai niveliin kohdistuvia toimia (artrodeesi, osteotomia, resektio). Diabeetikon jalkateräkirurgia ei ole LYHKI-kirurgiaa; potilas on syytä yksinkertaisenkin toimenpiteen jälkeen pitää sairaalassa parikin leikkauksen jälkeistä yötä. Kaiken kaikkiaan jatkohoidot on oltava selvästi maltillisempia sekä haavan paranemisen että osteotomioiden ja artrodeesien hitaamman luutumisen vuoksi. Kipsi-immobilisaatiota tulee suosia usein pienempienkin toimenpiteiden jälkeen.

 

Haavauman tai fistelin kirurgiassa ekskisio ja suora suturatio on hyvä vaihtoehto, kunhan infektoitunut kudos saadaan kunnolla poistettua ja sulku tehtyä ilman kiristystä. Päkiäalueen haavaumissa myös paikallinen kielekeplastia plastiikkakirurgin toimesta on hyvä leikkaus. Näiden jälkeen kuormittamattomuus, sauvojen käyttö ja toisinaan kipsikin on paikallaan haavan paranemisen ajan ja vielä 1-2 vkoa sen jälkeen.

 

Syvä ulkus ja osteiitti tai ulkukseen liittyvä infektion lehahdus ja/tai gangreena edellyttää kirurgista hoitoa. Säderesektio tai amputaatio on yleensä tarpeen. Osteiitin hoito yksittäisestä varpaasta amputaatiolla tai metatarsaalin päästä resektiolla on yleensä hyvä suoraviivainen hoito. Sen sijaan jalkaterän alueen pahemmissa infektiotilanteissa ensivaiheen revisio ja tehokas antibioottihoito, ja sen jälkeen 5-10 päivän päästä tehty toisen vaiheen revisio ja sulku johtaa usein hyvään lopputulokseen. Samanaikainen ASO-taudin hoito PTA:lla parantaa distaalisen amputaation onnistumismahdollisuuksia.

 

Charcot´n jalka on neuropatiaan liittyvä ja patofysiologialtaan monimuotoinen tila, jossa jalkaterän luu- ja nivelrakenne tuhoutuu voimakkaan inflammatorisen tilan vallitessa. Esiintyvyysluvut vaihtelevat; ilmeisesti noin 0.1 % - 0.5 %:lle diabetespotilaista ilmaantuu Charcot'n jalka elämänsä aikana. Luun destruktioon johtaa yksittäinen keskisuuri tai toistuva vähäinen trauma, painon aiheuttama kuorma ja ennen kaikkea puuttuva kiputunto (neurotraumaattinen teoria). Ilmeisimmin patomekanismissa on merkittävästi kysymys myös autonomisen neuropatian aiheuttamasta paikallisen verenkierron kontrollin häiriöstä (neurovaskulaarinen teoria). Verenkierto ja osteoklastiaktiviteetti ovat lisääntyneet.

 

Akuutti Charcot'n jalka muistuttaa suuresti septistä artriittia, ruusua tai trombia, ja erotusdiagnostiikka on usein ongelma. Jalka on turvonnut, kuumottava ja punoittava ja vaihtelevanasteisesti kipeä. Pieni trauma on edeltänyt sitä usein. Infektion yleisoireita ei esiinny ja infektioparametrien nousu on vähäinen Röntgenkuvassa ei ole aluksi muutoksia, mutta muutaman viikon kuluessa tulee nähtäväksi nivelen luksaatio, luun murtuma ja destruktio. MRI näyttää jo inflammaatiovaiheen alussa luuödeemin.  Tavoite olisi diagnosoida tila heti alkuvaiheessa. Pääsääntöisesti on syytä pitää diabeetikon punoittavaa, turvonnutta ja kuumottavaa jalkaa Charcot'n jalkana, kunnes toisin voidaan osoittaa. Näin pääsemme hoitamaan potilaita ennen peruuttamattomien deformiteettien muodostumista ja mahdollisesti estämään niiden synnyn ylipäätään.

 

Tämän hetkisen tiedon mukaan Charcot'n jalan toimivin hoito on immobilisaatio ja varaamattomuus kipsisaappaassa. Charcot'n jalan inflammatorinen prosessi pyritään pysäyttämään ja estämään jalkaterän luhistuminen. Kipsinvaihdot, ihon kunnon tarkastukset ja lämpötilan mittaukset tehdään kahden viikon välein. Kipsausaika on yleensä vähintään 10-14 viikkoa. Tänä aikana inflammaatio rauhoittuu. Sen tapahduttua varaamiseen siirrytään varovasti asteittain tarkkaillen jalan ärtymistä. Syntynyt deformiteetti konsolidoituu seuraavina kuukausina ja lähes aina potilas tarvitsee jatkossa yksilölliset jalkineet. Kirurginen hoito Charcot'n jalan hoidossa tulee kyseeseen silloin, kun holvirakenteiden luhistumisen seurauksena syntyneet deformiteetit ja luuprominessit eivät ole hallittavissa yksilöllisillä jalkineilla ja jalkojen hoidolla. Useimmiten toimenpiteenä on luuprominenssin yksinkertainen poisto, eksosektomia, ja joskus harvoin instabiliteettia ja deformiteettia  lähdetään hoitamaan laajemmalla rekonstruktiolla. Akuutin vaiheen leikkaushoito voi tulla kyseeseen silloin, kun jalkaterän murtumaluksaatio liittyy selvään traumaan ja diagnoosi tapahtuu ensi päivinä.

 

Nilkan ja jalkaterän alueen murtumissa leikkausindikaatiot ovat pääosin samat kuin ei-diabeetikoillakin. On kuitenkin tiedostettava, että haavan paranemisen huonouden ja hitaan luutumisen vuoksi komplikaatiota esiintyy noin 5-kertaisesti terveisiin potilaisiin verrattuna. Potilaat tulee tästä merkittävästä seikasta informoida ja motivoida samalla kurinalaiseen leikkauksen jälkeiseen hoitoon. Murtumafiksaatioiden tulisi olla järeitä ja immobilisaatioaikojen normaalia pidempiä.